LAPORAN
KASUS KEPERAWATAN MATERNITAS DENGAN DIAGNOSA SECTIO CESARIA DI RUMAH SAKIT UMUM BALARAJA
A. PENGKAJIAN
ANAMNESA
1. KLIEN
a. NAMA : NY. J
b. UMUR : 24 TH
c. AGAMA : ISLAM
d. JENIS
KELAMIN : PEREMPUAN
e. PENDIDIKAN : SMA
f. SUKU/BANGSA :
SUNDA/INDONESIA
g. PEKERJAAN : IRT
h. ALAMAT : Kp. SINDANG ASIH
BALARAJA
i.
NO. CM : 052452
j.
DIAGNOSA MEDIS : POST OP SC
2. IDENTITAS
SUAMI/PENANGGUNG JAWAB KLIEN :
a. NAMA : AHMAD HULAEMI
b. UMUR : 26 TAHUN
c. AGAMA : ISLAM
d. JENIS
KELAMIN : LAKI-LAKI
e. PENDIDIKAN : SMA
f. SUKU/BANGSA : SUNDA/INDONESIA
g. PEKERJAAN : BURUHPABRIK
h. HUBUNGAN
DG KLIEN: SUAMI
3. RIWAYAT
KESEHATAN
a.
KELUHAN UTAMA : klien mengatakan nyeri dibagian perut bekas oprasi
b.
RIWAYAT KESEHATAN
SEKARANG :klien mengatakan nyeri saat
bergerak diatas tempat tidur, sensasi nyeri seperti disayat-sayat, nyeri hanya saat
klien bergerak. Skala nyeri 5 dari (1-10).
c.
RIWAYAT KESEHATAN
LALU :
a)
Riwayat yang pernah diderita : Tidak ada
b)
Di rawat karena : Tidak ada
c)
Kecelakaan : Tidak ada.
d.
RIWAYAT KESEHATAN
KELUARGA : klien mengatakan keluarga
tidak ada yang menderita penyakit ( DM, HIPERTENSI,HIV/AIDS).
4.
RIWAYAT OBGYN
a.
RiwayatGenekologi
1)
Riwayat menstuasi
a)
Menarchea : 12 tahun
1)
Lama menstruasi : klien mengatakan setiap menstruasi selesai
sekitar 28 hari
2)
Siklus : -
3)
Sifat darah :-
4)
Keluhan : Pusing
2)
Riwayat perkawinan
a)
Usia waktu nikah : 22 tahun
b)
Pernikahan ke : 1
c)
Jarak pernikahan dan kehamilan
ini : 2 tahun
3)
KeluargaBerencana
a)
Alat kontrasepsi yang
penrnah digunakan : Tidak ada
b)
Berapa lama : -
c)
Anjuran siapa :-
d)
Keluhan selama penggunaan : -
b.
Riwayat obstetric
a)
Riwayat kehamilan,
persalinan dan nifas yang lalu.
|
no
|
tahun
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Nifas
|
|||||||
|
|
ke
|
anc
|
tt
|
Keluhan
|
Jenis
|
Penolong
|
tempat
|
penyulit
|
lahir
|
keluhan
|
|
|
1
|
2015
|
1
|
9
|
2
|
|
Normal
|
Dokter
dan Bidan
|
RS
|
|
sehat
|
|
b)
Riwayat kehamilan sekarang
1)
ANC : 9
2)
TT : 2
3)
Obat-obatan yang
digunakan : -
4)
Keluhan yang dirsakan :klien mengatakan nyeri dibagian
perut bekas oprasi
5)
HPHT : 16 April
2014
c)
Riwayat persalinan sekarang
1)
Hari,tanggal,jam
persalinan : 3 Februari 2015 , 13:00
WIB,
2)
Jenis persalinan : sc
3)
Penolong persalinan :bidan dan dokter
4)
Tempat pesalinan :RSUD Balaraja
5)
Penyulit persalinan :klien
mengatakan tidak ada penyulit saat persalinan.
6)
Volume darah saat persalinan : ±500 cc
5.
Riwayat nifas sekarang
: Klien mengatakan sudah menyusui bayinya tapi ASInya tidak keluar
6. Data
Biologis
|
Jenis
|
Sebelum melahirkan
|
Saat melahirkan
|
|
A. Nutrisi
|
|
|
|
·
frekuensi makan
·
jenis makanan
·
nafsu makan
|
±3 kali dalam sehari
klien mengatakn makannya Nasi,
tahu tempe , sayur
Baik, sekali makan habis
|
±3kali dalam sehari dgn ukuran
porsi RS
Nasi dan lauk pauknya tidak tentu
slama di RS
Baik, sekali makan habis
|
|
Cairan
·
Frekuensi minuman
·
Jumlah minuman
·
Jenis minuman
|
±6 kali dalam sehari
±250 cc setiap kali minum = 1500
cc
Air putih
|
±6 kali dalam sehari
±250 cc setiap kali minum = 1500
cc
Air putih
|
|
B.
Eliminasi
·
Frekuensi BAK
·
Jumlah BAK
·
Keluhan BAK
|
±
4kali dalam sehari
1000 cc/ hari
Tidak ada keluhan
|
±
4kali dalam sehari
1000 cc/ hari
Tidak ada keluhan
|
|
·
Frekuensi BAB
·
Jumlah BAB
·
Keluhun BAB
|
1kali dalam sehari
-
-
|
1 kali dalam sehari
|
|
C.
Polaistirahat
·
Lama tidur
·
Saat tidur
·
Kesulitantidur
|
Kira kira 7 jam dari jam 22.00-05.00
wib
-
-
|
Kira-kira 7 jam namun klien
mengatakan kurang nyenyak
-
-
|
|
D.
Personal hygiene
·
Mandi
·
Sikat gigi
·
Kuku
|
2 kali dalam sehari (pagi dan
sore)
2kali sehari
Pada saat di rumah sakit kuku
klien pendek dan bersih
|
Belum pernah mandi, Cuma hanya di
lap saja pake kain.
Klien mengatakan belum sikat gigi
setelah melahirkan.
Kebersihan kuku sama pada saat
belum melahirkan
|
7.
Pemeriksaanfisik
A.
Keadaanumun :
Tanda-tanda
vital:
·
Tekanandarah : 110/90 mmhg
·
Nadi : 80
x/menit
·
RR : 20
x/emenit
·
Suhu : 36,5 ºC
·
Nyeri : 5 dari skala(1-10)
B.
Pemeriksaanpersistem
a.
System pernapasan
RR : 20 x/menit,
irama teratur, pengembangan dada simetris, tidak ada suara wheezing, ronchi,stridor.
b.
System cardiovascular
TD:110/90 mmhg,
nadi: 80x/menit, teratur, tidak ada edema , conjungtiva : normal, suhu badan
:36,5 ºC, akral terabahangat. CRF: <3 detik.
c.
System reproduksi
Payudara tampak simetris,
terasa kencang, putting susu tidak keluar, kolostrum keluar, TFU : 29 cm, ada luka episiotomy , terdapat 24 jahitan, ±7
cm.
d.
System perkemihan
Palpasi kandung kemih
tidak ada distensi, tidak ada keluhan berkemih
e.
System integument
ada bekas luka diperut
bekas oprasi SC, turgor kulit< 3 detik.
f.
System pencernaan
Belum BAB sejak melahirkan,
distensi perut tidak ada.
g.
System endokrin
Hiperpigmentasi di
kedua areola.
8.
Data Psikososial
a.
Konsepdiri
·
Klien mengatakan tidak ada
gangguan tentang dirinya ,klien merasa sangat bahagia karena kelahirannya selamat
dan bayinya sehat.
b.
Hubungan dengan Nakes,
keluarga, klien disana:
Klien tampak kooperatif
dengan Nakes,dan bersosialisasi dengan klien lain.
c.
Pola pikir
·
Klien mengatakan tidak
mengerti mengenai perawatan payudara, perawatan luka episiotomy dan cara menyusui.
9.
Data spiritual
·
Klien mengatakan yang
membuat saya kuat adalah Tuhan yang selalu ada didekat saya , dukungan suami,
dan anak saya yang selalu mendukung saya.
10.
Data laboratorium
|
Jenispemeriksaan
|
Hasil
|
satuan
|
Nilai normal
|
|
1.
HB
2.
Leukosit
3.
Hematokrit
4.
Trombosit
|
12,8
12.100
40
230.000
|
Gr/dl
Ul/
%
/ul
|
12,3-15,3
5000-10.000
35-47
150.000-450.00
|
ASUHAN
KEPERAWATAN
A.
ANALISA
DATA
|
NO.
|
HARI/TANGGAL
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
KEPERAWATAN
|
|
|
1.
|
Selasa
3-02-15
|
DS :
- Klien
mengatakan sudah menyusui bayinya tapi ASInya tidak keluar
DO :
- Bayi
terlihat ingin disusui
- Bayi
terlihat menangis ketika saat di susui asinya tidak keluar
|
Pembendungan
laktasi
|
Menyusui tidak efektif berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan ibu tentang cara menyusui yang bernar.
|
|
|
2.
|
Selasa 23-02-15
|
DS :
- K klien
mengatakan nyeri dibagian perut bekas
oprasi
- klien
mengatakan nyeri saat bergerak diatas tempat tidur
DO :
- Klien
tampak meringis menahan sakit
- Nyeri
bertambah jika klien bergerak
|
Nyeri
akut
|
Nyeri akut berhubungan dengan injury fisik jalan lahir.
|
|
|
3.
|
Selasa 03-02-15
|
DS :
- Klien
mengatakan Belum pernah mandi setelah melahirkan, Cuma hanya di lap saja pake
kain.
- Klien
mengatakan belum sikat gigi setelah melahirkan
DO :
- Badan
klien tampak lengket
- Mulut
klien tampak kotor
|
Nyeri
akut
Deficit
perawatan diri
|
Defisit perawatan diri berhubungan
dengan kelelahan sehabis bersalin.
|
|
|
4.
|
Selasa 03-02-15
|
DS
-
Do
- Tampak ada bekas luka oprasi di
bagian berut
-Meningkatnya leukosit (12.100)
|
Resiko
infeksi
|
Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi
|
|
B.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
Menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ibu
tentang cara menyusui yang bernar.
2. Nyeri
akut berhubungan dengan injury fisik jalan lahir.
3. Defisit
perawatan diri berhubungan dengan kelelahan sehabis bersalin
4. Resiko
infeksi berhubungan dengan luka operasi
C.
ASUHAN
KEPERAWATAN
|
NO.
|
Dx.
KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
|
|
1.
|
Dx 1.
Menyusui tidak efektif berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan ibu
tentang cara menyusui yang bernar.
|
Setelah diberikan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam klien menunjukkan respon breast feeding adekuat dengan
Kriteria
Hasil :
-
klien mengungkapkan puas dengan
kebutuhan untuk menyusui
-
klien mampu mendemonstrasikan
perawatan payudara
|
- Informasi
mengenai :
o
Keuntungan menyusui
o
Perawatan payudara
o
Faktor-faktor yang menghambat proses
menyusui
-
Demonstrasikan breast
care dan pantau kemampuan klien untuk melakukan secara teratur
-
Ajarkan cara
mengeluarkan ASI dengan benar, cara menyimpan, cara transportasi sehingga
bisa diterima oleh bayi
-
Berikan dukungan dan
semangat pada ibu untuk melaksanakan pemberian Asi eksklusif
-
Anjurkan keluarga
untuk memfasilitasi dan mendukung klien dalam pemberian ASI
|
|
|
2.
|
Dx 2.
Nyeri akut berhubungan dengan
injury fisik jalan lahir.
|
- Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nteri berkurang
dengan
Kriteria hasil :
- Melaporkan
bahwa nyeri berkurang
- Menyatakan
rasa nyaman setelah nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentang normal (TD :
120/80, RR :16-20x/menit, N: 60-100x/menit.
|
-
Lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
-
Observasi reaksi
nonverbal dari ketidaknyamanan
-
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
-
Kontrol lingkungan
yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
-
Pilih dan lakukan
penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
-
Ajarkan tentang
teknik non farmakologi
-
Berikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
-
Tingkatkan
istirahat
-
Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
-
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
-
Berikan analgesik
tepat waktu terutama saat nyeri hebat
|
|
|
3.
|
Dx.3
Defisit perawatan diri berhubungan
dengan kelelahan sehabis bersalin
|
-
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan selama 3x24 jam kegiatan klien meningkat dengan kriteria
hasil :
-
Klien terbebas dari
bau badan
-
Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk melakukan aktivitas
|
- Monitor
kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
- Monitor
kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
- Sediakan
bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
- Dorong
klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang
dimiliki.
- Dorong
untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
- Ajarkan
klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
- Berikan
aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
- Pertimbangkan
usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
|
|
|
4.
|
Dx.4
Resiko
infeksi berhubungan dengan luka
operasi
|
Setelah dilakuakan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan resiko infeksi terkontrol dengan kriteria hasil :
-
Klien bebas dari
tanda dan gejala infeksi,
-
Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya infeksi
-
Jumlah leukosit dalam
batas normal
|
-
Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain
-
Batasi pengunjung
bila perlu
-
Instruksikan pada
pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
-
Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci tangan
-
Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
-
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat pelindung
-
Pertahankan
lingkungan aseptik selama pemasangan alat
-
Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan local
-
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
-
Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
-
Ispeksi kondisi luka
/ insisi bedah
-
Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik sesuai resep
-
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala infeksi
-
Ajarkan cara
menghindari infeksi
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar