LAPORAN KASUS BAYI NORMAL
PADA BY. D/ TN.Z DIRUANG
PERINATOLOGI
BAWAH RSUD TANGERANG
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Bayi
Nama :
-
Tgl Lahir/ Jam lahir
: 12-02-2015
Jenis kelamin bayi :
Laki-Laki
No. Tanda identifikasi bayi : -
2. Identitas Ibu
Nama :
Ny. D
Umur
: 23
Agama
: Islam
Jenis kelamin :
Perempuan
Pendidikan
: SMA
Suku/Bangsa
: Sunda/Indonesia
Pekerjaan :
IRT
Alamat
: kp.kutruk kec.jambe Tangerang
No. Cm :
000 15031
3. Identitas Ayah
Nama :
Tn. Z
Umur :
26
Agama :
Islam
Jenis kelamin :
Laki-Laki
Pendidikan :
SMK
Pekerjaan :
Wiraswasta
Alamat :
kp.kutruk kec.jambe Tangerang
4. Saudara kandung :
Ibu mengatakan dia melahirkan anak yang pertama
5. Riwayat prenatal :
G1 P0 A0, klien mengatakan selalu memeriksa kehamilannya setiap 1 bulan sekali.
6. Riwayat Intranatal :
- Masa gestasi : 38
minggu
- Jenis persalinan :
Normal
- Penolong persalinan :
Bidan dan Dokter
- APGAR SCORE :
|
APGAR
|
1
|
2
|
1 MENIT
|
5 MENIT
|
|
|
|
|
|
DENYUT JANTUNG
|
<100
|
>100
|
2
|
2
|
|
|
|
|
|
PERNAFASAN
|
TAK TERATUR
|
BAIK
|
1
|
1
|
|
|
|
|
|
TONUS OTOT
|
SEDANG
|
BAIK
|
1
|
1
|
|
|
|
|
|
PEKA RANGSANG
|
MERINGIS
|
MENANGIS
|
1
|
2
|
|
|
|
|
|
WARNA
|
MERAH JAMBU UJUNG UJUNG
BIRU
|
MERAH JAMBU
|
1
|
1
|
|
|
|
|
|
JUMLAH
|
|
|
6
|
7
|
|
|
1 menit pertama
nilainya 6. 5 menit Pertama Nilainya 7
BB:3.200 gr, PB:50 cm, LK:36 cm, LD:34 cm
7. Pemeriksaan Fisik
a.
Keadaan umum : Baik (cm)
b.
Tanda vital
-
suhu aksila : 36,1
-
FJ apical :
142x/menit
-
Pernafasan:
50x/menit
c.
Pengukuran umum
-
BB :
3.200 Gr
-
PB : 50
-
LK/LD : 36/34
d.
Menangis : kuat
e.
Kulit :
-
saat di inspeksi warna kulit merah terang, kulit tipis dan
halus, lanugo halus
-
saat di palpasi turgor kulit baik (kembali segar)
f.
kepala :
-
saat di inspeksi rambut bayi tebal, warna hitam
-
saat dipalpasi fontanel datar dan sedikit lunak
-
LK 36
g.
Mata :
-
saat diinspeksi mata kiri dan kanan sejajar, sklera berwarna
putih, reflek pupil miosis
-
saat diberi rangsangan cahaya, konjungtiva berwarna merah
muda
-
saat di palpasi ada edem disekitar kelopak mata
h.
Telinga
-
saat diinspeksi puncak pina berada pada garis horizontal
bersama bagian luar kantus mata, lubang telinga paten.
-
saat dipalpasi pina lentur adanya kartilago
i.
Hidung :
-
saat di inspeksi patensi nasal ada, tidak ada pernafasan
cuping
-
saat dipalpasi tidak ada pembengkakan pada hidung
j.
Mulut
-
saat di inspeksi bibir simetris, pallatum arkus tinggi, uvula
digaris tengah
-
bayi menangis keras
k.
Leher
-
saat diinspeksi pergerakan leher aktif
-
saat dipalpasi reflek menelan baik
l.
Dada :
-
saat diinspeksi pengembangan dada simetris, Px terlihat,
areola menonjol, pernafasan abdominal
-
saat di palpasi areola
sudah teraba, RR : 50x/menit, LD: 34 cm
-
saat diauskultasi bunyi jantung s2 lebih kuat dari s1, tidak
ada suara ronchi, wheezing
m.
Abdomen
-
saat diinspeksi bentuk silinder, tali pusat basah panjang
kurang lebih 5cm
-
saat dipalpasi hepar dapat diraba 2-3 cm dibawah marjina
kosta kanan
n.
Genetalia : Laki-laki
-
Saat diinspeksi lubang uretra ada diatas glan penis
(dipuncak), skrotum ada 2
-
saat dipalpasi testis sudah turun ke sekrotum
-
tidak ada kelainan genetalia (hidrokel, verikokel)
o.
Anus
-
saat diinspeksi ada lubang anus , BaB bercampus mekonium
(hitam)
-
saat dipalpasi wink anal baik
p.
Ekstremitas
-
saat diinspeksi jari tangan dan kaki ada 10, ekstremitas
fleksi normal. Pergerakan aktif
-
saat dipalpasi tonus otot sama secara bilateral
Q. Refleks Primitif
-
moro baik dimana saat diberi kejutan tiba-tiba bayi berespon
dengan ibu jari-jari dan jari telunjuk membentuk huruf "C"
-
startle baik dimana saat diberi kejutan suara keras (tepuk
tangan) bayi tiba tiba abduksi lengan dengan siku fleksi
-
Perez, saat bayi telungkup pada permukaan keras ibu jari ditekan
sepanjang spinalis dari sakrum ke leher, bayi berespon dan menangis
-
Galant, sentuhan pada punggung bayi sepanjang tulang belakang
menyebebkan panggul bergerak ke arah sisi yang terstimulus
-
Rooting, saat diletakan jari pada sisi mulut bayi akan menghisap
-
Babinsky baik saat disentuh dengan tangan pada area telapak
kaki bayi dari area luar ke dalam respon bayi spontan jari-jari kaki bayi
hiperekstensi
-
Menggenggam baik dimana saat diberi pulpen pada area telapak
tangan bayi merespon dengan spontan menggenggamnya.
|
NO
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
||||||
|
|
DS :
DO :
-Suhu aksila 36.1
-Kondisi
pintu ruang terbuka
-Ruang ber AC
-Kulit bayi
tampak halus dan tipis
|
Luasnya permukaan bidang
sekitar dibandingkan tubuh bayi yang tipis, kamar ber AC
Ketidak seimbangan
thermoregulasi antara bayi dengan lingkungan
Peluang terjadi
pelepasan panas berlebihan yang tinggi
Resiko hipotermi
|
Resiko infeksi
|
||||||
|
2
|
DS : -
DO :
-Tali pusat tampak masih basah
-suhu aksila 36.1
-RR 50x/menit
-FJ 142x/menit
|
 Terputusnya kontinuitas jaringan
Adanya perlukaan
 Pos de entry Kemungkinan terpapar transmisi kuman meningkat
Resiko infeksi
|
Resiko infeksi
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Resiko hipotermi b.d luasnya permukaan bidang
sekitar terhadap pelepasan suhu tubuh bayi
2. Resiko infeksi b.d terputusnya kontinuitas jaringan
INTERVENSI KEPERAWATAN
|
NO
|
DX
KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
|
1
|
Resiko hipotermi b.d luasnya
permukaan bidang sekitar terhadap pelepasan suhu tubuh bayi
|
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 1x24 jam masalah hipotermi dapat teratasi dengan kriteria hasil:
-
Suhu tubuh normal (36.5-37.5)
-
Hipotermi tidak terjadi
|
1.
Observasi ttv minimal 3kali/ hari
2.
Mengatur suhu ruangan
(± 24 - 26 oc)
3.
Membatasi jumlah pengunjung yang keluar dan masuk ruangan
perinatologi
4.
Membedong dan menutup daerah fontanel dengan kain bila
perlu
5.
Memesang infant warmer bila diindikasi
|
|
2
|
Resiko infeksi b.d terputusnya
kontinuitas jaringan
|
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan dalam waktu 3x24jam masalah dapat teratasi dengan criteria hasil
:
-
Tidak ada tanda-tanda infeksi
-
Suhu dalam keadaaan normal (36.5-37-5oc)
-
Tidak ada bau atau tali pusat infeksi
|
1.
Observasi suhu, tanda-tanda infeksi, keadaan tali pusat
2.
Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
3.
Lakukan perawatan tali pusat dengan tindakan aseptic
4.
Ajarkan ibu/ keluarga teknik perawatan aseptik
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar