ASKEP TONSILITIS KRONIS

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA PASIEN

DENGAN TONSILITIS KRONIS

DIRUMAH SAKIT  UMUM BALARAJA

I.          PENGKAJIAN

A.      DATA BIOGRAFI

Nama                                                    : An. R

Jenis Kelamin                                       : Perempuan    

Golongan Darah                                   : -        

Tempat Tanggal Lahir                          :  16 maret 2009

Usia                                                      : 6 Tahun

Pendidikan Terakhir                             : Paud

Agama                                                  : Islam

TB/BB                                                  :

Alamat                                                  : villa Balaraja

B.       Riwayat Pekerjaan

Pekerjaan saat ini                                  : Tidak ada     

C.      Riwayat Lingkungan Hidup

Type tempat tinggal                              : Permanen

jenis Lantai                                           : Keramik

Kondisi lantai                                       : Kering

Tangga Rumah                                     : Tidak ada

Penerangan                                           : Cukup terang

Tempat Tidur                                        : Aman, (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi)

Toilet                                                    : Ada (Posisi duduk, ada pegangan)

Kebersihan lingkungan                         : Bersih (tidak ada yang membahayakan)

Derajat Privasi                                      : Baik

D.      Diskripsi Kekhususan

Kebiasaan ritual                                    : An. Suka belajar sholat dan mengaji

Yang lainnya                                        : Tidak ada

E.       Riwayat Kesehatan

Keluhan yang dirasakan saat ini

Kesehatan Pasien

a.    Keluhan Utama

Merasakan nyeri pada bagian tenggorokan dan sulit untuk menelan makanan disertai demam

b.   Riwayat kesehatan sekarang (PQRST)

P: Merasakan nyeri saat menelan

Q: Sakitnya seperti tersayat sayar

R: Sakitnya di bagian tenggorokan

S: Skala Sakitnya (5 dari 1-10)

T: Pada saat menelan makanan

c.    Riwayat Penyakit Terdahulu

Klien sebelumnya sudah pernah mengalami sakit di bagian tenggorokan sejak 2 tahun yang lalu

d.   Riwayat kesehatankeluarga

Tidak ada anggota yang mengalami penyakit yang sama

F.       Pola Kebijaksanaan Pasien

a.    Aspek Fisik, Biologis

1.    Nutrisi

-     Sebelum sakit

a.    Frekuensi makan                                            : Klien makan 3x sehari (pagi, siang,sore) dengan kandungan makanan yang cukup seperti kandungan karbohidrat, protein, minum, sayur dan buah

b.    Minuman                                                        : Air putih

c.    Frekuensi minuman                                        : ­±­­ 1750 cc / hari

d.   Makanan pokok                                             : Nasi, sayur dan lauk pauk.

e.    Makanan yang disukai/tidak disukai             : Tidak ada

f.     Diet yang diberikan                                       : Tidak ada

-     Selama sakit

a.    Frekuensi makan                                            :  Klien makan 3x sehari,  porsi makan klien tidak habis (6-7 sendok makan orang )

b.   Apakah pasien merasakan mual/muntah     : klien merasakan adanya mual

--------------------------------------------------pada saat makan

c.    Nafsu makan                                                  : Nafsu makan kurang baik karena klien ada kesulitan dalam menelan makanan

d.   Ada gangguan menelan                                 : Ada

e.    Ada gangguan mengunyah                            : Tidak ada

f.     Diet yang diberikan                                       : Tidak ada

g.    Frekuensi minum                                           : 1.500 cc/ hari

2.    Pola Eliminasi

-     Sebelum sakit

·      Buang air besar

a.    Frekuensi                                     : 1x sehari

b.    Waktu                                         : Pagi hari sebelum mandi

c.    Warna                                          : Kuning

d.   Konsistensi                                  : keras

·      Buang air kecil

a.    Frekuensi                                     : ±4 x /hari (250 cc/BAK)

b.    Warna                                          : Kuning

c.    Jumlah                                         : 1000 cc/hari

-     Selama sakit

·      Buang air besar

a.   Frekuensi                                       : 1x sehari

b.    Waktu                                         : Pagi hari sebelum mandi

c.    Warna                                          : Kuning

d.   Konsistensi                                  : lembek

e.    Pendarahan                                 : Tidak ada

·      Buang air kecil

a.    Frekuensi                                     : ± 4x/ hari (±150cc/BAK)

b.    Warna                                          : Kuning peka

c.    Alat bantu BAK                         : Tidak ada

3.    Pola istirahat tidur

-     Sebelum sakit

a.    Saat tidur                                    : Klien tidur 1x sehari (malam)

b.    Lama tidur                                  : Malam (9 jam)

c.    Kesulitan tidur                            : Tidur sering terganggu karena nyeri tenggorokan

d.   Penggunaan obat tidur                : Tidak ada

-     Selama Sakit

a.    Saat tidur                                    : Klien tidur 1x sehari (malam)

b.    Lama tidur                                  : Malam (7 jam)

e.    Kesulitan tidur                            :gelisah tidur sering terganggu karena nyeri pada tenggorokan

f.     Penggunaan obat tidur                : Tidak ada

4.    Pola Aktivitas Dan Latihan

Olahraga

a.    Jenis                                                 : Tidak ada

b.    Kegiatan di waktu luang                 : Tidak ada

5.    Pola Personal Hygine

a.    Mandi                                              : Klien mandi 2x sehari

b.    Kuku                                                : Kuku klien pendek bersih

c.    Rambut                                            : Rambut klien bersih tidak lengket, tidak ada ketombe

d.   Mulut                                               : membrane mukosa bibir lembeb

b.   Aspek Psikososial

a.    Ekspresi wajah                                             :  Gelisah

b.    Sikap                                                            : Banyak bicara

c.    Komunikasi                                                 : Saat dilakukan wawancara  klien sering bercerita tentang teman-temannya di sekolah

d.   Pengetahuan persepsi terhadap penyakit     :  Klien mengetahui tentang penyakit yang dideritanya

e.    Pengambilan keputusan                               : Di bantu orang tua

f.     Harapan setelah menjalani perawatan         :  Klien bisa sembuh dan bisa beraktivitas tanpa bantuan orang lain

g.    Perubahan yang dirasakan setelah sakit      : Klien dapat lebih leluasa lagi dalam melakukan aktivitasnya

h.    Tempat tinggal                                             :  Di villa Balaraja

i.      Apa yang dilakukan perawat

     agar anda aman dan nyaman                       :  Membantu klien melakukan aktifitas yang sulit dilakukan secara mandiri

c.    Aspek Spiritual

a.    Apa/siapa sumber kekuatan                         :  Tuhan Yang Maha Esa

b.    Apakah tuhan, agama, kepercayaan

     penting untuk anda                                      :  Penting baginya, karena klien suka di ajari solat dan mengaji oleh ibunya

c.    Kegiatan agama atau kepercayaan

     yang dilakukan, sebutkan                            :  Belajar sholat dan mengaji

d.   Pemeriksaan Fisik

a.    Keadaan umum

1.    Kesadaran                              : Composmentis         :

2.    Tanda-Tanda Vital:  

R       : 21x/menit

N       : 115x/menit

S        : 38,6 ^oC

TD     : 100/70

b.    Pemeriksaan Sistematis (head to toe)

1.        Kepala

ü Bentuk                                      : Tidak ada benjolan

ü Kulit kepala                              : Bersih, tidak lengket dan tidak berketombe

ü Pertumbuhan rambut                : Merata dan tidak beruban

ü Keluhan                                    : Tidak ada

2.        Mata

ü Ukuran pupil                             : miosis  antara mata yang kanan dan kiri

ü Konjungtiva                              : Tidak anemis

ü Fungsi penglihatan                    : Masih jelas jika melihat atau membaca buku dengan jarak 30 cm

ü Sclera                                        : Tidak ikterik

ü Kaca mata                                 : Tidak menggunakan

3.        Hidung

ü Reaksi alergi                             : Tidak adanya keluhan alergi

ü Sinus                                         : Tidak ada nyeri

ü Bentuk                                      : Berada ditengah-tengah wajah dengan memiliki 2 lobang hidung yang berfungsi secara normal

4.        Mulut dan tenggorokan

ü Mukosa mulut                           : lembab

ü Gigi                                           : Gigi tidak lengkap dan karies

ü Lidah                                        : kurang bersih

ü Bau mulut                                 : iya

ü Sputum                                     : Tidak ada

5.        Telinga

ü Bentuk                                      : Simetris (sama sebangun)

ü Kebersihan                                : Telingan terawat (bersih)

ü Pendengaran                             : Ketika berbicara harus kencang

ü Lain-lain                                    : Tidak ada

6.        Leher

ü Bentuk                                      : adanya pembesaran kelenjar limfe servical dan kekakuan leher,tampak merah di bagian rahang bawah

7.        Dada/thoraks

ü Bentuk                                      : Tidak ada benjolan

ü  Pengembangan paru                 : Simetris

ü Kulit                                          : Normal (tidak terdapat lesi)

ü Mamae                                      : Normal dengan ada 2 payudara

ü Bising paru                                : Secara perkusi didapatkan suara resonan dan secara auskultasi didapatkan suara vesikuler

ü Pola nafas                                 : RR : 21x/menit, teratur, dangkal, tidak menggunakan otot bantu pernafasan

ü Suara jantung                            : Dullnes

ü Nyeri dada                                : Tidak ada

ü Pembesaran kelenjar ketiak       : Tidak ada

8.        Abdomen

ü Bentuk                                      : Tidak terlihat buncit

ü Kulit                                          : Normal (tidak terdapat lesi)

ü Bising Usus                               : 7x/menit

ü Suara                                         : Secara perkusi timpani dikuadran 1-4 (tidak adanya massa padat pada abdomen)

ü Nyeri tekan                               : Tidak ada nyeri saat ditekan

9.        Genetalia

ü Bentuk                                      : Labia mayora dekstra dan sinistra simetris, terdapat simfibis pubis

ü Kebersihan                                : Tidak ada cairan yang keluar dari daerah genetalia

ü Nyeri tekan                               : Tidak terkaji

e.    Pemeriksaan Penunjang                        

f.       N a m a     : An. R

g.      Umur         : 6 TH

h.      Tanggal     : 27 Januari 2015

i.        Pemeriksaan lab

Jenis pemeriksaan	Hasil	Satuan	Nilai Normal	Catatan
Hemoglobin    Jumlah lekosit     Hematorkit    Jumlah Trombosit    Eritrosit	11,4 31.300 34 462.000 4,5	g/dl ribu/µl % %	10,8-15,6 5000-10,000 31-45 150.000-450.00 3,8-5,8

ASUHAN KEPERAWATAN

A.           ANALISA DATA

NO.	HARI/TANGGAL	DATA	ETIOLOGI	MASALAH KEPERAWATAN
1.	Selasa 27-01-15	DS : -      Keluarga klien mengatakan badannya panas DO : -      Suhu badan 38,6o c -      Terlihat pembengkakakan dan kemerahan pada tonsil klien -      Teraba panas di bagian leher klien -      Leukosit 31300 ribu/Ul	Invasi kuman pathogen (bakteri/virus)   Penyebaran limfogen   Proses inflasmasi tonsil              Tonsillitis   Hipertermi	Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit( infeksi)
2.	Selasa 27-01-15	DS : -       Keluarga klien mengatakan klien mengeluh saat menelan -       Klien mengeluh nyeri tenggorokan -      Skala nyeri 5 (nyeri sedang) dari 1-10 DO : -      Klien tampak meringis menahan sakit -      Nyeri bertambah jika klien menelan makanan -      Tonsil tampak merah dan membengkak	Invasi kuman pathogen (bakteri/virus)   Penyebaran limfogen   Proses inflamasi tonsil              Tonsillitis   Edema tonsil   Nyeri telan	Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan jaringan tonsil
3.	Selasa 27-01-15	DS : -     Keluarga klien mengatakan nafsu makan berkurang -     Klien mengatakan sakit pada saat menelan makanan DO : -     Porsi makan klien tidak di habiskan (6-7 sendok makan orang dewasa) -     Klien tampak menolak pada saat di beri makan	Invasi kuman pathogen (bakteri/virus)   Penyebaran limfogen   Proses inflamasi tonsil              Tonsillitis   Hipertermi   Edema tonsil   Nyeri telan   Sulit makan dan minum   Gangguan pemenuhan nutrisi	Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

B.            DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.        Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

2.        Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan jaringan tonsil

3.        Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

C.           ASUHAN KEPERAWATAN

NO.	Dx. KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI
1.	Dx 1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit	Setelah di lakukan perawatan selama 3x 24 jam tidak ada masalah dalam suhu tubuh sehingga suhu tubuh kembali normal atau turun Kriteria Hasil : -     Suhu tubuh dalam rentang normal -     Tidak ada pembengkakan pada dan kemerahan pada tonsil klien -     Kulit tidak teraba panas	-    Pantau suhu minimal dua jam sekali sesuai dengan kebutuhan -    Pantau warna kulit dan suhu -    Anjurkan asupan cairan oral, sedikitnya 2 liter sehari -    Gunakan waslap dingin (atau kantong es yan di balut dengan kain) di aksila, kening tengkuk, dan lipat paha -    Ajarkan pasien/ keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan mengenali secara dini hipertermia (misalnya : sangat panas, dan keletihan akibat panas -    Berikan obat antipiretik, jika perlu gunakan matras dingin -    Dan mandi air hangat untuk mengatasi gangguan suhu tubuh, jika perlu
2.	Dx 2. Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan jaringan tonsil	-  Setelah dilakukan tindakan keperawatan manajemen nyeri selama 1x 24 jam diharapkan tidak ada masalah nyeri dengan skala 5 sehingga nyeri dapat hilang atau berkurang. Kriteria hasil : -       klien mengatakan tidak sakit saat menelan makanan -       Klien tidak nyeri tenggorokan -      Nyeri berkurang atau hilang -      Tonsil sudah tidak bengkak	-   Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidaknyamanan pada skala 0-10 -   Hadir di deket pasien untuk memenuhi kebutuhan rasa nyaman dan aktivitas lain untuk membantu relaksasi -   Intruksikan pasien untuk menginformasikann kepada perwat jika peredaan nyeri tidak dapat tercapai -   Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu
3.	Dx.3 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan	-     Setelah di lakukan tindakan keperawatan 5x24 jam kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi Kriteria hasil : -     Porsi makan klien dapat di habiskan -     Klien tidak menolak lagi pada saat di berikan makan -     Kembalinya nafsu makan kliwn	-    Pantau nilai laboraturium, khususnya transferin, albumin dan elektrolit -    Buat perencanaan makan dengan pasien yang masik dalam jadwal makan, lingkungan makan, kesukaaan dan ketidaksukaan pasien serta suhu makanan -    Ajarkan pasien dan keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal -    Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien yang mengalami ketidakadekuatan asupan protain atau kehilangan protain