ASKEP TRIMESTER 3

LAPORAN KASUS IBU HAMIL (TM III)

PADA NY. J DI POLI KEBIDANAN RSUD

TANGERANG

A.  PENGKAJIAN

a. Identitas Pasien 

1.      Nama                           : Ny. J

2.      Usia/ tgl lahir               : 29 thn/ 01 januari 1986

3.      Jenis kelamin               : Perempuan

4.      Alamat                                    : kp. Pagedangan hilir RT 02/01 desa keronjo kab.Tangerang

5.      Agama                         : Islam

6.      Pekerjaan                     : IRT

7.      Pendidikan                  : SMA

8.      No cm/Rm                   : 0000 9356

Diagnose medis     : Letak Lintang

b. Identitas suami/ keluarga

1.      Nama                           : Tn. K

2.      Usia                             : 30 thn

3.      Pekerjaan                     : Wiraswasta

4.      Hubungan dengan pasien : Suami

1.      RIWAYAT KESEHATAN

a.       KELUHAN UTAMA           : ibu mengeluh lemah

b.      RIWAYAT KESEHATAN

SEKARANG                        : Ibu mengeluh lemah akibat sudah 3 hari tidak nafsu makan

c.       RIWAYAT KESEHATAN

LALU                                    :

a)      Riwayat yang pernah diderita       : Tidak ada

b)      Di rawat karena                             : Tidak ada

c)      Kecelakaan                                    : Tidak ada.

d.      RIWAYAT KESEHATAN

KELUARGA                        : Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit ( DM, HIPERTENSI,HIV/AIDS).

2.      RIWAYAT OBGYN

a.       Riwayat Genekologi

1)      Riwayat menstuasi         

1)      Menarchea           : 11 tahun

2)      Siklus                   : Teratur tiap bulan

3)      Banyaknya           : -

4)      HPHT                  : Lupa

2)      Riwayat perkawinan

a)      Usia waktu nikah : 22 tahun

b)      Pernikahan ke      : 1

c)      Jarak pernikahan dan kehamilan ini : 7 tahun

3)      Keluarga Berencana

a)      Alat kontrasepsi yang penrnah digunakan : Tidak ada

b)      Berapa lama                : -

c)      Anjuran siapa              :-

d)     Keluhan selama penggunaan   : -

b.      Riwayat obstetri

-          Kehamilan           : G2  P1 A0

-          Gestesi                 : 32 minggu

-          Nifas yang lalu    : anak 1 perempuan (7 tahun), persalinan spontan (bidan), penyulit tidak ada

a)      Riwayat kehamilan sekarang

1)      ANC                                       : 3 kali selama kehamilan

2)      TT                                            : -

3)      HPHT                                      : Lupa

3.      Data Biologis

Jenis	Sebelum sakit	Selama sakit
A.    Nutrisi
·         frekuensi makan ·         jenis makanan ·         nafsu makan	±3 kali dalam sehari klien mengatakn makannya Nasi, tahu tempe , sayur Baik, sekali makan habis	±2kali dalam sehari dgn ukuran porsi RS Nasi dan lauk pauknya tidak tentu slama di RS Selama sakit nafsu makan berkurang
Cairan ·         Frekuensi minuman ·         Jumlah minuman ·         Jenis minuman	±6 kali dalam sehari ±250 cc setiap kali minum = 1500 cc Air putih	±8 kali dalam sehari ±250 cc setiap kali minum = 2000 cc Air putih
B.     Eliminasi ·         Frekuensi BAK ·         Jumlah BAK ·         Keluhan BAK	±  4 kali dalam sehari 1000 cc/ hari Tidak ada keluhan	±  8-9kali dalam sehari 2000 cc/ hari Tidak ada keluhan
·         Frekuensi BAB ·         Jumlah BAB ·         Keluhun BAB	1kali dalam sehari - -	1 kali dalam sehari - -
C.     Polaistirahat ·         Lama tidur ·         Saat tidur	Kira kira 7 jam dari jam 22.00-05.00 wib - -	Ibu mengatakan ± 3 jam per hari - -
D.    Personal hygiene ·         Mandi ·         Sikat gigi ·         Kuku	2 kali dalam sehari (pagi dan sore) 2kali sehari Kuku tampak pendek pada saat masuk RS	Belum sejak masuk RS Klien mengatakan belum sikat gigi setelah masuk RS. Pada saat di rumah sakit kuku klien pendek dan bersih

4.      Pemeriksaanfisik

Keadaanumun : compos mentis

Tanda-tanda vital:

·         Tekanandarah                        : 130/60 mmhg

·         Nadi                                       : 88 x/menit

·         RR                                         : 22 x/emenit

·         Suhu                                      : 36,2 ºC

·         BB                                         : 45kg

·         HB                                         : 9,9 g/dl (11,7-15,5)

·         Gol darah                               : B+

·          

A.    Pemeriksaan persistem

a.       System pernapasan

RR : 20 x/menit (hiverpentilasi, tyidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada suara wheezing, ronchi,stridor.

b.      System cardiovascular

DJJ : 143x/menit (normal 120-160) TD:30/60 mmhg, nadi: 88x/menit, teratur, tidak ada edema , conjungtiva : normal, suhu badan :36,2 ºC, akral teraba hangat. CRF: <3 detik.

c.       System reproduksi

Payudara : membesar, areola hitam kecoklatan, tidak ada nyeri tekan

Abdomen membesar, ada linea nigra, strie (+)

-          Leopold 1 : TFU 28 cm

-          Leopold 2 : letak janin melintang

-          Leopold 3 :  bagian terbawah pipih dan panjang (punggung) saat di palpasi

-          Leopold 4 : bagian terbawah belum masuk pintu atas panggual

-          Kontraksi uterus baik dan kuat

-          DJJ 143x/menit

d.      System persyarafan

-          Refleks patella : saat di perkusi dengan hammer (+)/ baik

-          Reflek bisep trisep : saat diperkusi dengan hammer baik

-          Refleks menelan ibu baik

e.       System perkemihan

-          Ibu mengatakan bahwa ia merasa ingin berkemih dengan sering 8-9x/hari

-          Ibu kencing di kamar mandi

f.       Sisterm musculoskeletal

-          Tonus otot baik  nilai antara ekstremitas atas, bawah kiri dan kanan nilai nya 4

g.      System integument

-          Kulit : hiperpigmentasi di wajah, turgor kulit baik

-          Rambut : hitam panjang dan tampak bersih

-          Kepala : bulat dan tidak ada nyeri tekan

h.      System pencernaan

-          BB ibu : 54kg, TB 172

-          Bisisng usus menurun (1-2/menit)

-          Lila :18 cm

i.        System endokrin : -Tidak ada kelainan -Prolaktin dan oksitosin meningkat

ANALISA DATA

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1	DS: -       Ibu mengatakan sesak terutama saat duduk -       Ibu mengatakan usia kehamilan 32 minggu lebih DS: -       FR 22x/menit -       TFU 28 cm	Pembesaran uterus   Penekanan dingding diafraghma Asupan dan ekspansi paru menurun   Asupan O2 menurun Hiperventilasi   Pola nafas tak efektif	Gangguan pola nafas
2	DS: -       Ibu mengatakan lama tidur ± 3 jam per hari -       Ibu mengatakan sering ingin BAK DO: -       Saat pengkajian ibu tampak gelisah -       F BAK selama sakit 8x/hari	Pembesaran uterus   Penekanan vesikaurinaria Volume vesika menurun Meningkatnya miksi   Perubahan pola eliminasi	Perubahan pola eliminasi
3	DS: -          Ibumengatakan makan selama sakit 2x/hari dengan porsi kecil (setengah piring) -          Ibu mengatakan merasa agak mual DO: -          Hb 9,9 g/dl -          LL 18cm, bb 54kg, TB 172 -	Plasenta tumbuh maksimal/progresif   Hormone HCG   Mual, asupan Intake makanan	Nutrisi kurang dari kebutuhan
4	DS: -          Ibu mengatakan BAB 1X/hari -          Iu mengatakan konstipasi BAB keras DO: -          Setelah di auskultasi bising usus (1-2x/menit)	HCG meningkat   Korpusluteum dipertahankan   Meningkatnya hormon progesteron Otot polos relaksasi Meningkatnya motilitas usus Meningkatnya peristaltik   konstipasi	Konstipasi

DIAGNOSA

1.      Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya penekanan diafragma

2.      Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan vesika urinaria

3.      Konstipasi berhubungan dengan peningkatan progesteron, penurunan motilitas usus

4.      Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan inadekuat, peningkatan HCG

INTERVENSI

NO	Dx KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI
1	Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya penekanan diafragma	Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24jam pola nafas klien dapat teratasi dengan criteria hasil: -   Pola nafas efektif -    Ttv dalam batas normal -    Ekspansi paru mengembang dengan baik -   Tidak ada pernafasan cuping hidung atau retraksi dinding dada	1)         Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. catat upaya pernafasan effort termasuk penggunaan otot bantuan nafas dan alat bantu nafas 2)      Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas tambahan (whezing,stidor) 3)         Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi ibukolaborasi dalam pemberian O2 tambahan- berikan humidifikasi tambahan bila perlu atau bila diindikasi
2	Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan penekanan vesikaurinaria	Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan 3x24jam perubahan pola eliminasi urine dapat teratasi dengan kriteria hasil : - Ibu mengungkapkan penyebab sering kencing - Mengidentifikasi cara mencegah sering/ statis urinarius - Frekuensi BAK normal, adaptasi ibu baik	1)        Berikan informasi perubahan berkemih 2)        Kaji perubahan frekuensi, pola eliminasi 3)        Anjurkan ibu melakukan posisi miring kiri saat tidur - perhatikan keluhan nokturia 4)        Anjurkan klien untuk menghindari posisi tegak dalam waktu yang cukup lama 5)        Kolaborasi melakukan tes urine miastream untuk memeriksa albumine dalam darah
3	Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas usus, peningkatan kadar progesterone	Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24jam konstipasi dapat teratasi dengan kriteria hasil: - bising usus normal (3-12x/menit) - Tidak konstipasi - Ibu mengatakan BAB sudah tidak keras lagi	1)         Kaji kebiasaan eliminasi alvi sebelum dan sesudah selama sakit/hamil 2)         Observasi bising usus ibu 3)         Berikan informasi dien tentang buah-buah segar, sayuran, serat dan masukan cairan adekuat (2L/hari) 4)         Anjurkan latihan ringan secara teratur. Hindari latihan yang keras dan lama
4	Nutrisi kurang dari kebutuhan behubungan dengan intake inadekuat, peningkatan HCG	Setelah dilakukan askep 3x24 jam nutrisi klien dapat terpenuhi dengan kiteria hasil: - IBu mampu menjelaskan komponen diat yang seimbang prenatal - Menunjukan BB 500 gr/hari - Ibu mengikuti diet yang dianjurkan	1)     Timbang BB dan ukur TB ibu 2)     Hitung IMT, BBLH, dan LL 3)     Observasi adanya mual/muntah sedikit dan/banyak 4)     Kolaborasi pemberian suplemen zat besi/vitamin yang sesuai 5)      Kolaborasi dengan ahli gizi dalam penentuan program diet ibu