SOP
PERAWATAN LUKA
1.
Kaji ukuran, lokasi, dan jenis luka yang akan di balut.
Rasional
: Membantu perawat merencanakan jenis balutan yang tepat dan jumlah balutan
yang dibutuhkan. Ingatkan perawat jika membutuhkan asisten untuk menjaga balutan
pada tempatnya.
2.
Kaji tingkat kenyamanan klien.
Rasional
: Pengangkatan balutan kering akan terasan yeri, klien mungkin membutuhkan obat-obatan
anti nyeri.
3.
Kaji ulang program dokter tentang prosedur penggantian balutan.
Rasional
: Menentukan jenisbalutan atau alat-alat yang akan digunakan.
4.
Siapkan perlengkapan dan bahan yang dibutuhkan:
a)
Sarung tangan: steril, bersih.
b)
Set balutan (steril), gunting, forsep.
Rasional
: Di gunakan untuk membalut dan memotong kasa sesuai ukuran
c)
Kain steril (opsional).
d)
Balutan dan bantalannya, mis.. kasa
yang seratnya halus (hanya pada balutan basah – kering).
e)
Baskom steril.
f)
Salep anti septik (pilihan untuk balutan kering).
Rasional
: Sebagai antiseptic.
g)
Larutan pembilas.
Rasional
: Digunakan untuk melembabkan balutan.
h)
Larutan (hanya untuk balutan basah-kering).
Rasional
: Digunakan untuk melembabkan balutan.
i)
Plester, pengikatatauperbansesuaikebutuhan.
j)
Kantong sampah kedap air.
Rasional
: Untuk membuang balutan dan perlengkapannya yang lama.
k)
Balutan kasa ekstra, surgi-pads, atau bantalan ABD
l)
Selimut mandi
m)
Penghilang perekat (opsional).
n)
Masker sekali pakai (opsional) atau pelindung mata.
Rasional
: Perlindungan terhadap cipratan cairan tubuh dari luka mungkin diperlukan jika
perawat akan melakukan pembersihan luka secara agresif.
5.
Jelaskan prosedur pada klien dan intruksikan klien untuk tidak menyentuh area
luka atau peralatan steril.
Rasional
: Menurunkan kecemasan. Gerakan tiba-tiba dan tidak diharapkan oleh klien dapat
menyebabkan kontaminasi luka dan perlengkapan balutan.
6.
Tutup pintu kamar atau pasang sampiran: tutup jendela yang terbuka.
Rasional
: Memberikan privasi dan menurunkan mikroorganisme yang berasal dariudara.
7.
Atur posisi yang nyaman bagi klien dan tutupi bagian tubuh selain bagian luka dengan
selimut mandi.
Rasional
: Penutupan bagian tubuh selain bagian luka memudahkan perawatan luka dan menjaga
pemaparan yang tidak perlu.
8.
Letakkan kantong sampah pada area yang mudah dijangkau. Lipat bagian atasnya membentuk
mangkok.
Rasional
: Menjamin kemudahan pembuangan balutan yang kotor. Mencegah pengotoran bagian luar
kantong.
9.
Kenakan masker muka atau pelindung mata (biasanya diperluykan jika luka mengeluarkan
drainase yang mungkin muncrat kemata perawat) dan cuci tangan secara menyeluruh.
Rasional
: Mengurangi transmisi pathogen kejaringan yang terpapar.
10.
Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepas plester, perban atau ikatan.
Rasional
: Mencegah transmisi organism penyebab infeksi yang berasal dari balutan kotor ketangan
perawat.
11.
Lepaskan plester, tarik secara parallel dari kulit kearah balutan. Hilangkan perekat
yang tersisa dari kulit.
Rasional
: Menarik plester kearah balutan akan mengurangi stress pada jahitan atau tepi luka.
12.
Dengan tangan yang memakai sarung tangan, angkat balutan
kasa secara hati-hati, jaga jangan sampai menarik / melepas drain atau selang.
Jaga kotoran-kotoran pada luka agar tidak terlihat oleh klien. (jika balutan menempel
pada balutan basah-kering, jangan membahasinya: peringatan klien tentang rasa
tidak nyaman yang mungkin akan dirasakannya dan angkat balutan dengan
perlahan).
Rasional
: Penampilan drainase dapat membuat klien. (balutan
basah-kering dapat mendebridemen luka).
13.
Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan dan
penampakan luka.
Rasional
: Memerkirakan jumlah drainase dan mengkaji kondisi luka.
14.
Buang balutan yang kotor ke dalam kantung sampah. Buang
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Rasional
: Mengurangi transmisi mikroorganisme.
15.
Lepaskan sarung tangan dengan bagian dalamnya berada di
luar. Buang ke tempat sampah.
Rasional
: Mencegah tangan perawat bersentuhan dengan bahan yang
berada pada sarung tangan.
16.
Buka setengah balutan steril atau perlengkapan steril
yang dibungkus satu persatu. Letakan pada meja di samping tempat tidur.
(lihat ilustrasi dibawah).
Rasionl
: Balutan steril tetap steril pada saat berada di dalam
atau di atas permukaan yang steril, persiapan perlengkapan yang dibutuhkan akan
mencegah rusaknya teknik steril selama mengganti balutan.
A). Memasang balutan kering:
1. Buka botol larutan dan tuangkan kedalam baskom steril.
Rasional
: Menjaga perlengkapan tetap steril.
2. kenakan sarung tangan.
Rasional
: Memungkinkan penanganan perlengkapan steril tanpa
kontaminasi.
3. inspeksi penampakan, drainase, dan integritas luka.
Hindarkan kontak dengan bahan yang terkontiminasi.
Rasional
: Mengindikasikan status penyembuhan.
4. bersihkan luka dengan larutan.
(i) Gunakan swab yang terpisah untuk setiap usapan.
Rasional
: Mencegah kontiminasi area yang telah dibersihkan
sebelumnya.
(ii) Bersihkan dari area yang kurang terkontiminasi ke area
yang paling terkontiminasi.
Rasional
: Mencegah masuknya organisme ke dalam luka.
5. Gunakan kasa kering untuk menyapu luka, sama dengan cara
yang digunakan pada tahap awal pembersihan untuk luka kering.
Rasional
: Mengurangi kelembaban yang berlebihan yang dapat
mengundang berkumpulnya mikroorganisme.
6. Oleskan salep antiseptik jika diprogramkan, menggunakan
teknik yang sama seperti pada pembersihan luka.
Rasional
: mengurangi pertumbuhan mikroorganisme, salep dapat di
oleskan ke balutan jika pemakaian salep secara langsung dapat menimbulkan
ketidaknyamanan.
7. Pasang balutan kering yang steril pada daerah insisi atau
luka:
(i) Pasang kasa tenun sebagai lapisan kontak dengan longgar.
Rasional
: Meningkatkan ketepatan penyerapan drainase.
(ii) Jika terdapat drai, potong sedikit saja berukuran 4x4
untuk menutup sekeliling drain. Juga tersedia kasa yang telah dipotong.
Rasional
: Memfiksasi drain dan meningkatkan absorspi drainase pada
tepi drain.
(iii) Pasang kasa lapisan kedua.
Rasional
: Memastikan penutupan yang tepat dan penyerapan yang
optimal.
(iv) pasang bantalan kasa tenun yang lebih tebal
(surgi-pad).
Rasional
: Melindungi luka dari lingkungan luar.
B) Memasang balutan basah – kering:
1. tuang larutan yang telah diprogramkan ke dalam baskom
steril dan tambahkan kasa yang berserat halus.
Rasional
: Keseluruhan lapisan kontak harus dilembabkan untuk
meningkatkan kemampuan penyerapan balutan.
2. Kenakan sarung tanagan steril.
Rasional
: Memungkinkan penanganan perlengkapan steril tanpa
kontaminasi.
3. Inspeksi warna luka, karakter drainase, jenis jahitan, dan
drain.
Rasional
: Mengkaji penyumbatan luka
4. bersihkan luka dengan salin normal sesuai program.
Bersihkan dari area yang sedikit terkontiminasi ke area yang paling
terkontiminasi. Memasang balutan kering (lanjutan).
Rasional
: Membantu debridemen dan membersihkan debris luka.
5. Pasang kasa berserat halus yang lembab langsung
kepermukaan luka. Apabila jika luka dalam, masukan kasa dengan hati-hati ke
dalam luka dengan menggunakan porsef sampai semua permukaan luka dapat kontak
dengan kasa yang lembab.
Rasional
: Kasa yang lembab akan menyerap drainase dan menempel pada
debris. Luka harus diisi secara longgar untuk membantu menyerap drainase
kelapisan absorben terluar dari balutan.
6. pasang kasa kering steril berukuran 4 x 4 di atas kasa
yang basah.
Rasional
: Menyerap kelembaban dari luka.
7. tutupi balutan dengan bantalan ABD, surgi-pad, atau
kasa.
Rasional
: Melindungi luka dari masuknya mikroorganisme.
17.
Pasang plester di atas balutan, gulungan kling (untuk
balutan sirkumferensial), atau tali montgomery. Untuk penggunaan tali
montgomery:
a) Buka permukaan pelekat plester ada pada ujung setiap tali.
Rasional
: Memungkinkan penggantian balutan yang sering tanpa
melepas plester
b) Letakan tali pada sisi balutan yang berlawanan.
c) Letakan bagian yang lengket langsung pada kulit klien atau
menggunakan brier kulit.
d) Fiksasi balutan dengan mengikatkan tali melewati bagian
atasnya atau menggunakan peniti yang aman dan bandana karet.
Rasional
: Memastikan balutan tetap utuh dan menutupi luka.
18.
Lepas sarung tangan dan buang ke kantong sampah.
Rasional
: Mengurangi penyebaran infeksi
19.
Bantu klien untuk berada dalam posisi yang nyaman.
Rasional
: Meningkatkan kesejahteraan klien.
20.
Buang seluruh perlengkapan dan cuci tangan.
Rasional
: Lingkungan yang nyaman akan meningkatkan
kenyamanan,mengurangi penyebaran infeksi.
21.
Kaji kembali untuk menentukan respons terhadap
penggantian balutan.
Rasional
: Menentukan tingkat kenyamanan klien.
22.
Pantau status balutan minimal setiap jadwal pergantian
dinas.
Rasional
: Menevaluasi banyaknya drainase dan integritas balutan.
23.
Catat penampakan luka dan drainase, toleransi klien, dan
jenis balutan yang digunakan ke dalam catatan keperawatan.
Rasional
: Mendokumentasikan kemajuan penyembuhan luka dan
meningkatkan kesinambungan teknik penggantian balutan.
24.
Catat prekuensi penggantian balutan dan perlengkapan yang
dibutuhkan ke dalam kardeks.
Rasional
: Mengingatkan anggota tim tentang waktu penggantian balutan dan perlengkapan
yang dibutuhkan.
