LAPORAN
KASUS KALA 1 PERSALINAN
PADA
NY. D DI KAMAR BERSALIN
RUMAH
SAKIT UMUM TANGERANG
A. PENGKAJIAN
a. Identitas
pasien
1. Nama
:
Ny. D
2. Usia :
20 tahun
3. Agama :
Islam
4. Jenis
kelamin : Perempuan
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : Kp. Kutruk Kecamatan Jambe
Kabupaten Tangerang
8. Diagnosa
medis : Pre eklamsi
b. Identitas
penanggung jawab
1. Nama : Tn. z
2. Usia : 22 Thn
3. Hubungan
dengan pasien : suami
c. Riwayat
obstetri : G1 P0 A0
d. HPHT : 1 Juli
2014
e. Riwayat
kehamilan sekarang : Usia gestasi 32
minggu, ibu mengeluh mual, sedikit nyeri, kehamilan pertama
P :
Nyeri saat bergerak
Q :
Seperti mules hebat
R : Dari
bokong menjalar ke punggung
S : 4
dari (0-10)
T : Tidak menentu
T : Tidak menentu
f. Riwayat psikologis : Ibu mengatakan
khawatir terhadap kehamila/ kesehatan dirinya dan bayinya, ibu tampak bingung.
Ibu mengatakan tidak pernah ikut kelas ANC khusus
f. Riwayat
social keluarga : Ibu mengatakan suami ikut mengantar ke RS, namun tidak
diizinkan untuk mendampingi kala satu berlangsung
h. Riwayat perkawinan : Ibu mengatakan menikah di usia 19 thn
i. Tanggal masuk RS : 9 febuari 2015
j. Keluhan Utama : Nyeri sesekali
B.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan
umum : Kesadaran compos mentis TD:
140/100 mmhg, S: 36,5c, N: 95,x/menit, DJJ: 138 dpm
2. TB
:164 BB: 45 LL:20cm
3. Pemeriksaan
abdomen : TPU 28cm, persentasi
dan letak janin normal
4. Pengkajian
persistem
a. Nutrisi
dan cairan elektrolit : Ibu mengatakan makan seperti biasa 3kali dalam sehari
dalam porsi 1 piring, minum seperti biasa kira kira 1500 cc per hari
b. Eliminasi
dan miksi : ibu mengatakan BAB 1 kali dalam sehari dan BAK ibu tidak tau
c. Istirahat
dan tidur : Ibu mengatakan
susah untuk tidur karena belum terbiasa di lingkungan RS
d. Personal
hygine : ibu biasanya mandi 2kali dalam sehari
e. Aktivitas
dan mobilisasi : ibu tampak lebih banyak berbaring di tempat tidur
f. Gastrointestinal
: Ibu mengeluh sedikit mual
g. Kardiovaskuler
: pengaturan posisi miring kiri untuk meningkatkan aliran darah ke janin baik
h. His
: 2x10 menit selama 30 meenit
ANALISA DATA
|
NO
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
||||||||||||
|
1
|
DS:
-
Ibu mengatakan ini merupakan
kehamilan
yang pertama
-
G1 P0 A0
DO:
-
Ibu tampak lebih banyak berdiam diri
-
Ibu lebih sering menyendiri
-
Tampak tidak ada pendampingan
|
Lingkungan inadekuat,pengalaman sebelumnya, dan
support system yang menurun
Mengidentifikasi
masalah
Ibu
lebih banyak berdiam diri, menyendiri
Tidak
ada penyelesaian
Koping
individu
rendah
|
Koping
individu rendah
|
||||||||||||
|
2
|
DS:
- Ibu mengatakan nyeri sesekali skala 4 dari
(0-10)
- Ibu mengatakan nyeri seperti mules ingin BAB
DO:
- His
tiap 30 menit dalam 10 menit, 2x10 menit selama 30 menit
|
Kontraksi uterus
Saraf
spinal T xi dan
T
vii
Kontak
serebri
Nyeri
perut bagian bawah, menyebar ke punggung dan paha ibu
Nyeri
|
Nyeri
|
||||||||||||
|
3
|
DS:
- Ibu
mengatakan tidak pernah mengikuti kelas ANC
- Ibu
mengkhawatirkan kesehatan diri dan janinnya
DO:
- Ibu
tampak bingung
Ibu tidak bias
menjawab seputar kehamilannya/ prosedur pemeriksaan fisik
|
Minimnya informasi tentang kehamilan dan
persalinan
Ibu menjadi khawatir pada kesehatan janin dan
dirinya
Ibu tampak bingung
Kurang pengetahuan
|
Kurang
pengetahuan
|
||||||||||||
|
4
|
DS:
-
DO:
- Ibu
menderita hipertensi kehamilan
- Td
: 140/100
|
Afterload meningkat
O2
ke jaringan atau plasenta menurun / berkurang
Hiperventilasi
Resiko
cedera janin
|
Resiko cedera
janin
|
DIAGNOSA
1.
Koping individu rendah
berhubungan dengan minimnya pengalaman dan atau support system.
2.
Nyeri berhubungan
dengan adanya kontraksi.
3.
Kurang pengetahuan
berhubungan dengan kurang terpapar tentang kehamilan dan persalinan.
4.
Resiko cedera janin
berhubungan dengan hiperkapnea, hipoksia, dan/ peningkatan afterload.
INTERVENSI
|
NO
|
Dx.
KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
||
|
1
|
Dx 1
Koping rendah
individu berhubungan dengan minimnya pengalaman dan/ support sistem
|
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan koping individu dapat teratasi dengan criteria hasil :
-
Ibu tampak siap dan tenang
-
Ibu mengatakan secara verbal bahwa ia
sudah siap dan memahami semua
|
-
Berikan kesempatan pada ibu untuk menceritakan/mengungkapkan perasaan.
-
Catat perilaku menarik diri
-
Beri dukungan positif pada ibu dan
keluarga.
-
Memfasislitasi ibu untuk berdiskusi
bila ada hal yang dipandang perlu
-
Untuk di diskusikan
-
Kolaborasi dengan keluarga (suami)
dalam perawatan
|
||
|
2
|
Dx 2
Nyeri
berhubungan dengan kontaraksi
|
Setelah
dilakukan askep 3x24 jam nyeri klien berkurang dengan criteria hasil:
-
Ibu dapat menggunakan teknik dalam
mengontrol nyeri
-
Ibu tampak rileks diantara kontraksi
-
Ibu terhindar dari analgesik/
anastesia efek
|
-
Kaji ketidaknyamanan, perhatikan
pengaruh budaya dan respon
-
Bantu teknik relaksasi dan massase
-
Hitung waktu, frekuensi kontraksi
fdalam 30 menit
-
Observasi TD dan nadi tiap 1-2jam
|
||
|
3
|
Dx 3
Kurang
pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
|
Setelah
dilakukan askep 1x24 jam pengetahuan klien bertambah dengan criteria hasil:
-
Ibu mampu menjelaskan apa yang
dimaksud dengan kala 1
-
Ibu mengatakan secara verbal bila ia
telah mengerti tentang proses persalinan
-
|
-
Beri dukungan professional infartu
continue sesuai dengan indikasi
-
Berikan pendidikan kesehatan tentang
prosedur proses persalinan
-
Ciptakan lingkungan yang nyaman,
tentukan waktu yang tepat sebelum memberikan penkes
-
Kaji derajat/ tingkat pengetahuan ibu
|
||
|
4
|
Dx 4
Resiko cedera janin berhubungan dengan
hiperkapnea, hipoksia, dan/ peningkatan afterload.
|
Setelah
dilakukan askep 3x24 jam diharapkan resiko cedera janin dapat teratasi dengan
criteria hasil:
-
Djj normal, ttv normal
-
Tidak ada perubahan periodic yang
tidak menyenang kan dalam respon terhadap kontraksi uterus
|
-
Lakukan maneuver Leopold, djj,
posisikan
-
Anjurkan ibu untuk miring ke kiri
-
Kolaborasi pemberian anti hipertensi
|
||
