LAPORAN PENDAHULUAN GSP : HALUSINASI dan STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI

LAPORAN PENDAHULUAN

GSP : HALUSINASI

I.                 Kasus (Masalah Utama)

Gsp; Halusinasi

Individu menginterpretasikan stresor yang tidak ada stimulus dari lingkungan (Depkes RI, 2000).

Suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan pada pola stimulus yang mendekat (yang diprakarsai secara internal dan eksternal) disertai dengan suatu pengurangan berlebih-lebihan atau kelainan berespons terhadap stimulus (Towsend, 1998).

Gangguan sensori persepsi adalah suatu kondisi dimana individu atau kelompok menjalani atau beresiko mengalami perubahan dalam jumlah dan pola atau interpretasi terhadap stimulus yang masuk (Carpenito Lynda Juall, 2002).

Jadi, Perubahan persepsi sensori: halusinasi bisa juga diartikan sebagai persepsi sensori tentang suatu objek, gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar meliputi semua sistem penginderaan (pendengaran, penglihatan penciuman, perabaan atau pengecapan).

II.                   Proses Terjadinya Masalah

A.    Faktor predisposisi

Faktor risiko yang memengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stres.Diperoleh baik dari klien maupun keluarganya.Faktor predisposisi dapat meliputi faktor perkembangan, sosiokultural, biokimia, psikologis, dan genetik.

Jika tugas perkembangan mengalami hambatan interpersonal terganggu, maka individu akan akan mengalami stres dan kecemasan. Hal Ini dinamakan Faktor perkembangan

Berbagai faktor dimasyarakat dapat menyebabkan seseorang merasa disingkirkan, sehingga orang tersebut merasa kesepian dilingkungan yang membesarkannya.Hal ini disebut faktor sosiokultural.

Dari segi Faktor biokima, mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Jika seseorang mengalami stres yang berlebihan, maka didalam tubuhnya akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti buffofenon dan dimethytranferase (DMP).Faktor psikologis, hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda bertentangan yang sering diterima oleh seseorang akan mengakibatkan stres dan kecemasan yang tinggi dan berakhir pada gangguan orientasi realitas.

Gen yang berpengaruh dalam skizofrenia belum diketahui, tetapi hasil studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.

B.     Faktor presipitasi

Stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan, ancaman atau tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk menghadapinya.Adanya rangsangan dari lingkungan seperti partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama tidak diajak berkomunikasi, objek yang ada di lingkungan, dan juga suasana sepi atau terisolasi sering menjadi pencetus terjadinya halusinasi.Hal tersebut dapat meningkatkan stres dan kecemasan yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.

C.     Jenis-jenis halusinasi

1.      Halusinasi dengar

Klien mendengarkan suara/bunyi yang tidak ada hubungannya dengan stimulus yang nyata/lingkungan.

2.      Halusinasi penglihatan

Klien melihat gambaran yang jelas/samar terhadap adanya stimulus yang nyata dari lingkungan dan orang lain tidak melihatnya.

3.      Halusinasi penciuman

Klien mencium suatu bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata.

4.      Halusinasi pengecapan

Klien merasakan sesuatu yang tidak nyata, biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak.

5.      Halusinasi perabaan

Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa ada stimulus yang nyata.

6.      Halusinasi kinestetik

Klien merasa badannya bergerak dalam suatu ruangan atau anggota badannya bergerak.

7.      Halusinasi visceral

Perasaan tertentu timbul dalam tubuhnya.

D.    Tahapan halusinasi

1)      Tahap I (Non-psikotik)

Pada tahap ini, halusinasi mampu memberikan rasa nyaman pada klien, tingkat orientasi sedang.Secara umum pada tahap ini halusinasi merupakan hal yang menyenangkan bagi klien.

Karakteristik :

a.       Mengalami kecemasan, kesepian, rasa bersalah, dan ketakutan.

b.      Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan kecemasan.

c.       Pikiran dan pengalaman sensorik masih ada dalam kontrol kesadaran.

Perilaku yang muncul :

a.       Tersenyum dan tertawa sendiri.

b.      Menggerakkan bibir tanpa suara.

c.       Pergerakan mata yang cepat.

d.      Respons verbal lambat, diam dan berkonsentrasi.

2)      Tahap II (Non-psikotik)

Pada tahap ini biasanya klien bersikap menyalahkan dan mengalami tingkat kecemasan berat.Secara umum halusinasi yang ada dapat menyebabkan antipati.

Karakteristik :

a.  Pengalaman sensori menakutkan atau merasa dilecehkan oleh pengalaman tersebut.

b.  Mulai merasa kehilangan kontrol.

c.  Menarik diri dari orang lain.

Perilaku yang muncul :

a.       Terjadi peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah.

b.      Perhatian terhadap lingkungan menurun.

c.       Konsentrasi terhadap pengalaman sensoripun menurun.

d.      Kehilangan kemampuan dalam membedakan antara halusinasi dan realita.

3)      Tahap III (Psikotik)

Klien biasanya tidak dapat mengontrol dirinya sendiri, tingkat kecemasan berat, dan halusinasi tidak dapat ditolak lagi.

Karakteristik :

a.       Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya.

b.      Isi halusinasi menjadi atraktif.

c.       Klien menjadi kesepian bila pengalaman sensori berakhir.

Perilaku yang muncul :

a.       Klien menuruti perintah halusinasi.

b.      Sulit berhubungan dengan orang lain.

c.       Perhatian terhadap lingkungan sedikit atau sesaat.

d.      Tidak mampu mengikuti perintah yang nyata.

e.       Klien tampak tremor dan berkeringat.

4)      Tahap IV (Psikotik)

Klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi dan biasanya klien terlihat panik.

Perilaku yang muncul :

a.       Resiko tinggi mencederai.

b.      Agitasi/kataton.

c.       Tidak mampu merespons rangsangan yang ada.

E.     Rentang respon

Rentag respon maladaptif

Rentag respon adaptif

Rentang Respon Neurobiologis

1. Pikiran kadang menyimpang ilusi 2. Reaksi emosional 3. Berlebihan atau kurang 4. Perilaku ganjil atau tak lajim 5. Menarik diri

1.      Kelainan pikiran atau halusinasi 2.      Ketidakmampuan untuk mengalami emosi ketidakteraturan. 3.      Isolasi Sosial

1. Pikiran Logis Persepsi 2.  Kurat Emosi Konsisten 3. Dengan Pengalaman 4. Perilaku Sesuai hubungan sosial

 

1.      Pikiran logis: yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren.

2.      Persepsi akurat: yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang ada di dalam maupun di luar dirinya.

3.      Emosi konsisten: yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar disertai banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama.

4.      Perilaku sesuai: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian

5.      masalah masih dapat diterima oleh norma-norma social dan budaya umum yang berlaku.

6.      Hubungan social harmonis: yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan antar individu dan individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerjasama.

7.      Proses pikir kadang terganggu (ilusi): yaitu menifestasi dari persepsi impuls eksternal melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik pada area tertentu di otak kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya.

8.      Emosi berlebihan atau kurang: yaitu menifestasi perasaan atau afek keluar berlebihan atau kurang.

9.      Perilaku tidak sesuai atau biasa: yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma – norma social atau budaya umum yang berlaku.

10.  Perilaku aneh atau tidak biasa: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya umum yang berlaku.

11.  Menarik diri: yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain.

12.  Isolasi sosial: menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi

F.      Mekanisme koping

Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dan pengalaman yang manakutkan berhubungan dengan respon neurobiologik yaitu:

1.    Regresi berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk menaggulangi ansietas , hanya mempunyai sedikit energi yang tertinggal untuk aktivitas sehari-hari.

2.    Proyeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi.

3.    Menarik diri.

III.            A. Pohon Masalah

Resiko tinggi perilaku kekerasan

Effect

Gsp; Halusinasi

Isolasi sosial

 

Core problem

Cause

B. Masalah Keperawatan dan Data yang perlu dikaji

1.Masalah keperawatan: Gsp; Halusinasi pendengaran

2.Data Subjektif:

a)      Klien mengatakan mendengar sesuatu.

b)      Klien mengatakan dirinya seperti disengat.

c)      Klien mencium bau-bauan yang tidak sedap, seperti feses.

d)     Klien mengatakan kepalanya melayang diudara.

e)      Klien mengatakan dirinya merasakan ada sesuatu yang berbeda pada dirinya.

3.Data Objektif:

a)      Klien terlihat bicara atau tertawa sendiri saat dikaji.

b)      Bersikap seperti mendengarkan sesuatu.

c)      Berhenti bicara ditengah-tengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu.

d)     Disorientasi.

e)      Konsentrasi rendah.

f)       Pikiran cepat berubah-ubah.

g)      Kekacauan alur pikiran.

IV.            Diagnosa Keperawatan

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran

V.            Rencana Tindakan Keperawatan

Terlampir

Daftar Pustaka

Keliat, Budi Anna. 2005. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Edisi 2. Jakarta:EGC

Hartono, Yudi. 2010. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta : Salemba Medika

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI

A.           Masalah

Gsp; Halusinasi

B.            Pertemuan

Ke -1 (Pertama)

C.            Proses Keperawatan

1.      Kondisi Klien

Klien terlihat bicara, marah-marah tanpa sebab, mendekatkan telinga ke arah tertentu dan menutup telinga.Klien mengatakan mendengar suara-suara atau kegaduhan, mendengar suara yang mengajaknya bercakap-cakap dan mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.

2.      Diagnosa Keperawatan

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

3.      Tujuan Khusus (SP1)

a.       Klien dapat membina hubungan saling percaya.

b.      Klien dapat mengenali halusinasinya.

c.       Klien dapat mengontrol halusinasinya.

4.      Rencana Tindakan Keperawatan

a.       Bina hubungan saling percaya.

b.      Identifikasi isi halusinasi.

c.       Identifikasi waktu terjadinya halusinasi.

d.      Identifikasi frekuensi halusinasi.

e.       Identifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi.

f.       Identifikasi respons pasien terhadap halusinasi.

g.      Ajarkan pasien menghardik halusinasi.

h.      Anjurkan pasien memasukan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.

5.      Proses Komunikasi dalam Pelaksanaan Tindakan

A.    Orientasi

1.      Salam Teraupeutik

Selamat pagi bapak/ibu. Perkenalkan nama Saya Tarmizi Taher panggil saja saya dengan nama Tarmizi. Saya mahasiswa Keperawatan STIKES BANTEN yang akan merawat bapak. Saya bertugas disini dari tanggal 27 Juli-1 agustus 2015 dan dari jam 07.00-14.00 WIB. Jika ada sesuatu yang ingin bapak sampaikan jangan sungkan-sungkan untuk menyampaikan kepada saya. mudah mudahan saya bisa membantu. Kalau boleh saya tau nama Bapak siapa dan suka dipanggil siapa?.”

2.      Evaluasi/validasi

“Bagaimana perasaan Bapak/Ibu hari ini ?”

3.         Kontrak

a.       Topik   : “Senang ya bisa berkenalan dengan Ibu/Bapak hari ini, bagaimana kalau kita berbincang-bincang untuk lebih saling mengenal sekaligus membicarakan tentang bidang/hobby yang bapak/ibu sukai?

b.      Waktu : “Berapa lama Bapak/Ibu ingin berbincang-bincang dengan saya? Bagaimana kalo 10 - 15 menit saja?. Jam berapa Bapak/ibu ingin memulainya?

c.       Tempat            :”Ingin dimana Bapak/Ibu berbincang-bincang dengan saya? bagaimana kalau diruang makan ?

4.         Tujuan Interaksi: Agar saling mengenal

2. Kerja

1.      “Sudah berapa lama bapak/ibu dirawat ?”

2.      “Bapak/Ibu tahu tidak kalau berdiam diri dikamar terus menerus bisa berbahaya?”

3.      “Apa suara yang bapak/ibu dengar?”

4.      “Kapan suara itu muncul?”

5.      “Apa yang bapak/ibu lakukan saat mendengar suara itu?”

6.      “Bagaimana bapak/ibu mengatasi suara-suara itu?”

7.      “Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah suara-suara itu muncul?”.

8.      “Ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama, dengan menghardik suara tersebut misal; ” denga menutup kedua telinga dengan bilang, ”Saya tidak mau dengar pergi-pergi”. Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal, dan yang ke empat minum obat dengan teratur.”

3. Terminasi

Evaluasi respons klien berharap tindakkan keperawatan

a.       Evaluasi klien (Subjektif)

“Bagaimana perasaan Bapak/Ibu setelah berkenalan dengan saya ?”

b.      Evaluasi Objektif

“Coba bapak/ ibu ulangi lagi bagaimana cara menghardikyang tadibapak/ibu sudah lakukan?”

c.       Rencana Tindak Lanjut (reinforcement)

“Baik Bapak/ibu sekarang kita bisa membuat jadwal harian, kapan saja bapak/ibu ingin menghardik dan saya harap bapak/ibu bisa lakukan sesuai jadwalyang sudah dibuat”

d.      Kontrak yang Akan Datang

a.    Topik          :“Bagaimana kalau besok kita belajar tentang bagaimana bapak/ibu mengatasi ketika suara-suara itu muncul dengan bercakap-cakap .”

b.    Waktu        : “ Bapak/Ibu inginnya jam berapa ? Bagaiman kalau jam 13.00, setelah Bapak/ibu makan siang ?”

c.    Tempat       : “ Dimana nanti kita bercakap-cakap ? Bagaimana kalau disini saja